ФИО:
Дата рождения:

1) Какими хроническимим заболеваниями страдаете или страдали в прошлом(подчеркнуть):
- гипертоническая б-нь
- ИБС, стенокардия, мерцательная аритмия
- бронхиальная астма, хр. бронхит
- язвенная б-нь 12-перстной кишки, желудка
- желче-каменная б-нь, хр. холецистит
- гастрит, эзофагит, колит, паропроктит, геморрой
- хр. гепатит ( В, С, D, E, F), цирроз
- хр. панкреатит
- сахарный диабет 1, 2 типов
- заболевания щитовидной железы (если да, то уточните каким)
- хр. пиелонефрит, хр. цистит
- мочекаменная б-нь
- гинекологические заболевания (если да, то уточните каким)
- эпилепсия, мигрень, хр. головные боли, обмороки, бессоница
- депрессия, вегето-сосудистая дистония
- остеохондроз позвоночника, радикулит
- артриты, артрозы, хр. подвывихи, заб-ния связочного аппарата (если да, то уточните какого сустава)
- хр.ринит, гайморит, фронтит, тонзилит, фарингит, ларингит, отит
- хр. коньюктевит, дальнозоркость, близорукость
- псориаз, дерматит(если да, то уточните каким)
- туберкулез, сифилис, ВИЧ (если да, то уточните форму, стадию и сроки снятия с учета по б-ни)
- менингит, менинго-энцефалит, малярия
- онкологические заболевания (если да, то уточните каким)
- другие (уточните)

2) Какими хроническими заболеваниями страдают или страдали Ваши родственники ( мать, отец, брат, сестра, бабушка, дедушка):
- гипертоническая б-нь
- ИБС, стенокардия, мерцательная аритмия
- бронхиальная астма
- язвенная б-нь 12-перстной кишки, желудка
- желче-каменная б-нь
- хр. гепатит ( В, С, D, E, F), цирроз
- сахарный диабет 1, 2 типов
- заболевания щитовидной железы (если да, то уточните каким)
- мочекаменная б-нь
- эпилепсия, мигрень, хр. головные боли, обмороки
- псориаз, дерматит (если да, то уточните каким)

3) Какие травмы были в жизни ( за исключением душевных!:)):
- ЗЧМТ, сотрясение головного мозга, ОЧМТ, переломы позвоночника (если да, то уточните в каком году)
- переломы костей(если да, то уточните каких и в каком году)
- травмы суставов(если да, то уточните каких и в каком году)
- проникающие ранения (если да, то уточните в каком году)

4) Какие хирургическеи операции Вы перенесли (на каком органе и в каком году):
например: апендицит в 1998 г.

5) Какие препараты принимаете регулярно или периодически (название, доза, кратность приема, длительность курса, периодичность). К препаратам относятся: лекарственные препараты, пищевые добавки, БАД, средства для похудания, витамины, противозачаточные средства, спортивные добавки.
например: нейромультивит в стандартной дозе, по 1 таб. 2 раза в день, в течении 10 дней, 2 раза в год.

6) Были ли у Вас аллергические, побочные реакции или реакции непереносимости на лекарственные препараты (если да, то на какие препараты и в какой форме)
например: димедрол, в форме дерматита

7) Какими видами аллергических реакции страдаете или страдали в прошлом:
- -пищевая
- -сезонная (на цветение)
- лекарственная
- на пыль, шерсть, парфюм, быт. химию
- страдаю аллергией, но не знаю на что
в какой форме протекает аллергическая реакция:
- вазоматорный ринит, сенная лихорадка
- коньюктивит
- крапивница (дерматит)
- отек Квинке
- бронхиальная астма, удушье
- потеря сознания
какие препараты наиболее эффективны при аллергических реакциях:
- супрастин
- тавегил
- димедрол
- дибазол
- пиполфен
- не знаю
- другие препараты (указать названия и лекарственную форму)

8) Были ли в Вашей жизни эпизоды кратковревенной потери сознания, если да то:
как на долго было утрачено сознание: секунды, минуты
с чем было связано:
- боль в животе
- травма
- психо-эмоциональный стресс
- душное помешение
- закрытое простраство
- переутомление
- физитческая нагрузка
- головная боль
- другое (уточните)
чем сопровождалось:
- прикус языка
- непроизвольное мочеиспускание, дефекация
- пена изо рта
- судороги
- нарушение памяти на прошешие события
- общая слабость
- тошнота, рвота
- головная боль, головокружение
- другое (уточните)

9) Были ли в Вашей жизни головные боли, если да то:
как часто: раз в год, месяц, неделю, день
как долго длится головная боль: минуты, часы, сутки
где локализуется: вся голова, половина головы, виски, затылок, лоб, темя
каков характер головной боли: давит, ноет , пульсирует, стреляет, другое(уточните)
с чем было связано:
- простудные заболевания
- травма
- психо-эмоциональный стресс
- душное помешение
- закрытое простраство
- переутомление
- физическая нагрузка
- голод
- другое (уточните)
чем сопровождаются:
- головокружение
- тошнота, рвота
- общая слабость
- нарушение координации
- потеря сознания
- другое (уточните)
что усиливает головную боль:
- яркий свет
- громкий звук
- перемена положения тела
- кашель
- физическая нагрузка
- движения в шеи
- другое (уточните)
какие препарты наиболее эффективно помогают при головной боли

10) Были ли в Вашей жизни боли в грудной клетке или в области сердца, если да то:
где локализуется: вся грудь, левая или правая половина груди, посередине, опоясывает вокруг
каков характер боли: давит, ноет , пульсирует, стреляет, жгет, другое(уточните)
с чем было связано:
- простудные заболевания
- травма
- психо-эмоциональный стресс
- душное помешение
- переутомление
- физическая нагрузка
- голод
- другое (уточните)
чем сопровождается:
- головокружение
- тошнота, рвота
- общая слабость
- нарушение координации
- потеря сознания
- изжога
- другое (уточните)
что усиливает боль:
- перемена положения тела
- кашель, глубокий вдох
- физическая нагрузка
- движения в грудном отделе позвоночника- наклоны, повороты
- другое (уточните)

11)Ваша группа крови: I, II, III, IV резус +/-

12) Когда Вам проводили последний раз прививку от столбняка: в школе, не знаю, никогда, другое (уточните)

13) Какие препараты наиболее эффективно помогают при зубной боли (перечислите)

14) Какие препараты наиболее эффективно снижают температуру (перечислите)